난임 초진기록지(여성)

(난임)외래초진 간호기록

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1본인정보를 입력해주세요.

이름 (필수)
나이 (필수)
생년월일 (필수)

혈액형

A-
B-
O-
AB-

A+
B+
O+
AB+

직업

결혼상태 (필수)

성경험없음
미혼
초혼
재혼
이혼
사실혼

국적 (필수)

혼인신고

(국내)무 (국내)유

(국외)무 (국외)유

결혼년월

사실혼

무 유

거주지

거주지

2배우자정보를 입력해 주세요.

이름
나이
생년월일
혈액형
직업

결혼상태

성경험없음
미혼
초혼
재혼
이혼
사실혼

국적

3본인 신체정보를 입력해주세요 (필수)

신장

cm

체중

kg

4내원사유를 입력해주세요. (필수)

난임검사
배란일측정
가임력 보존 상담(난자동결)
인공수정
시험관아기
수술상담
주치의와 상의 후 결정
기타

5임신을 시도하신 기간이 얼마나 되시나요?(필수)

년

개월

6임신경험이 있으신가요?(필수)

예 아니오

6-1예인 경우

자연분만

회

제왕절개

회

조산

회

인공유산

회

자연유산

회

주

화학적 유산

회

자궁외 임신

회

생존아

명

기타

7산과력을 상세히 입력해주세요

초경나이

세

마지막 생리 시작일 (필수)

전월 생리 시작일 (필수)

생리주기 (필수)

규칙 불규칙

생리기간 (필수)

22-24
25-27
28-30
31-35
불규칙

생리일수 (필수)

2-4
4-5
5-7
7일이상
기타

8생리통이 있으신가요? (필수)

예

조금

보통

심함
아니오

9생리양이 어떠신가요? (필수)

적음 보통 많음

10자궁경부암 검사를 시행한적이 있으신가요?

예 아니오

마지막 검사 시기

년

월

검사 결과

정상 비정상

11난임검사 경험이 있으신가요?

예 아니오

경로병원

예 아니오

건강검진

예 아니오

호르몬검사

예 아니오

AMH

FSH

TSH

Prolactin

NK.cell

자궁난관조영술(나팔관조영술)

유 무

날짜

자궁경검사수술

예 아니오

12남편분의 정액검사 경험이 있으신가요?

예 아니오

검사결과

정상
비정상
기타

13난임 시술을 받으신 경험이 있으신가요?

예 아니오

13-1해당사항에 입력해주세요

배란일 측정

회

배란일 측정 시술병원

배란일 측정 시술방식

자연배란
배란유도제 사용

인공수정

회

인공수정 시술병원

인공수정 시술방식

자연배란
배란유도제 사용

신선배아

회

신선배아 시술병원

신선배아 추가시술

동결 배아 이식

회

동결 배아 이식 시술병원

남은 동결 배아

일 의 배양 배아

개 남아있음

14과거력이 있으신가요? (필수)

없음
고혈압
당뇨
간염
결핵
갑상선질환
천식
기타

15현재 복용하고 계신 약이 있으신가요?

예 아니오

약 명과 복용하시는 이유

16알러지가 있으신가요?

예 아니오

알러지 명

17수술 경험이 있으신가요?

예 아니오

수술 시기

년

월

수술 명

18가족 중 질병을 앓고 계신 분이 있으신가요? (필수)

유
무
모름

부

해당없음
고혈압
당뇨
결핵
간염
갑상선질환
심장질환
암
기타

모

해당없음
고혈압
당뇨
결핵
간염
갑상선질환
심장질환
암
기타

형제

해당없음
고혈압
당뇨
결핵
간염
갑상선질환
심장질환
암
기타

배우자

해당없음
고혈압
당뇨
결핵
간염
갑상선질환
심장질환
암
기타

19개인력,사회력이 있으신가요?

흡연 여부

예 아니오

흡연량

갑/일

총 흡연기간

년

음주 여부

예 아니오

음주량

회/주

총 음주기간

년

여행력

20내원동기를 입력해주세요.

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신문, 방송, 유투브
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원래 알고 있다.
기타

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